南京市城镇职工基本医疗保险手册
（二〇一五年元月）
目录
一、 医保基本政策
1、个人账户如何建立与使用……………………………………………………（1）
2、参加大病医疗救助有何规定…………………………………………………（1）
3、大病保险待遇…………………………………………………………………（1）
4、什么是“起付标准”和“最高支付限额”…………………………………（2）
5、基本医疗保险用药有哪些规定………………………………………………（2）
6、基本医疗保险医疗服务项目有哪些规定……………………………………（2）
7、哪些诊疗项目的费用医疗保险基金不予支付………………………………（3）
8、床位费医疗保险如何支付……………………………………………………（3）
9、哪些医疗服务设施的费用医疗保险基本不予支付…………………………（3）
10、 不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用…………………………………（4）
二、 如何办理“门慢”、“门特”、“门精”准入手续
11、 如何办理门诊慢性病准入手续………………………………………………（4）
12、 如何办理门珍特定项目准入手续……………………………………………（5）
13、 如何办理门诊精神病准入手续………………………………………………（7）
三、就医、购药须知
14、 如何就医、购药………………………………………………………………（7）
四、主要待遇及费用结算
15、门诊统筹待遇标准及费用结算………………………………………………（8）
16、门诊慢性病待遇及费用结算…………………………………………………（9）
17、慢性丙型肝炎门诊干扰素α治疗限额补助规定……………………………（9）
18、门诊特定项目待遇标准及费用结算…………………………………………（9）
19、精神疾病门诊、住院待遇标准及费用结算…………………………………（11）
20、家庭病床待遇标准及费用结算………………………………………………（11）
21、住院医疗费用结算……………………………………………………………（12）
五、如何享受大病医疗救助待遇
22、住院医疗费用二次补助………………………………………………………（12）
六、如何办理转外就医和长期驻外手续
23、转外就诊人员如何办理备案手续……………………………………………（13）
24、长期驻外人员如何办理登记备案手续………………………………………（13）
25、长期驻外人员医疗费用如何结算……………………………………………（13）
七、企业补充医疗保险
26、企业补充医疗保险……………………………………………………………（13）
八、如何办理市民卡挂失、补办手续
27、市民卡遗失后，如何办理挂失、补办手续…………………………………（13）
九、医疗保险违规举报奖励
28、医疗保险违规举报奖励………………………………………………………（14）
十、职工医疗保险省内异地就医联网结算指南
29、哪些参保人员可以申请办理异地就医省内联网结算？……………………（14）
30、如何选择定点医疗机构？……………………………………………………（14）
31、如何办理申请登记手续？……………………………………………………（14）
32、如何办理个人信息变更手续？………………………………………………（15）
33、如何办理和领取“社会保障卡”？…………………………………………（15）
34、如何享受医疗保险待遇？……………………………………………………（15）
35、办理异地就医省内联网结算的参保人员是否可以在驻地既选择联网医疗
机构也可以选择非联网医疗机构？…………………………………………（15）
36、未在定点医疗发生的急诊费用如何处理？………………………………. （15）
37、南京市参保人员办理省内异地就医联网…………………………………. （15）
十一、异地就医人员住院费用报销标准…………………………………… （15）
十二、异地就医人员门诊费用报销………………………………………… （15）
南京市城镇职工基本医疗保险手册
（二〇一五年元月）
一、医保基本政策
1、个人账户如何建立与使用
划入个人账户的比例为：35周岁及以下，按本人缴费基数的3%划入（含个人缴纳的2%）；35周岁以上至45周岁，按本人缴费基数的3.4%划入（含个人缴纳的2%）；45周岁以上至退休前，按本人缴费基数的3.7%划入（含个人缴纳的2%）；退休（职）人员按本人上月实发养老金的5.4%划入。不满70周岁的退休人员个人账户划入最低标准为70元/月（含应由个人缴纳的大病医疗救助费，下同），满70周岁不满80周岁的退休人员最低标准为100元/月，80周岁及以上退休人员最低标准为150元/月，建国前参加革命工作的老工人最低标准为200元/月。
个人账户不仅可用于支付符合基本医疗保险的普通门诊费用、定点零售药店购药费用以及职工住院、门诊慢性病、门诊统筹、门诊特定项目等费用中个人负担的费用，且可支付体检、门诊、住院、购药等个人自理及自费的医疗费用。个人账户资金不足支付时，由个人现金支付。个人账户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，一般不得提现。
2、参加大病医疗救助有何规定
凡参加本市城镇职工基本医疗保险的人员，均需参加大病医疗救助。大病医疗救助费原则上由参保人员（含退休、退职人员）个人按每人每月10元标准缴纳，其中：在职职工由参保单位按月统一代扣代缴；灵活就业人员由个人按月缴纳；退休、退职人员每月直接从本人医保个人账户中扣缴或由单位申请代扣代缴。
3、大病保险待遇
参保人员在一个自然年度（大学生为一个学年），发生的基本医疗保险支付范围内的职工医保住院和门诊特定项目，居民医保住院和门诊大病的医疗费用，在享受基本医疗保险待遇基础上，个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分，由大病保险按规定予以支付。
大病保险起付标准以本市上一年度城镇居民年人均可支配收入的50%左右设置现暂定为2万元。对起付标准以上费用实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额。具体办法如下：
职工医保:2万元以下（不含2万元，下同）至4万元（含4万元，下同）部分，支付60%；4万以上至6万部分，支付65%；6万元以上至8万元部分，支付70%；8万元以上至10万元部分，支付75%；10万元以上部分，支付80%。
居民医保：2万元以上至4万元部分，支付50%;4万元以上至6万元部分，支付55%；6万元以上至8万元部分，支付60%；8万元以上至10万部分，支付65%；10万元以上部分，支付70%。
大病保险制度自2015年1月1日起实施。大斌保险制度实施后，职工医保,居民医保原住院医疗费用二次补助政策取消。符合医疗救助条件的参保人员，在享受大病保险待遇后，享受民政医疗救助待遇。
4、什么是“起付标准”和“最高支付限额”
起付标准又称起付线，是指统筹基金开始支付前，按规定必须由参保人员个人负担的医疗费用额度，也就是通常所说的统筹基金支付的“门槛”费；最高支付限额，就是通常所说的统筹基金给付的“封顶线”，是指统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。
目前，我市参保人员门诊统筹、门诊慢性病和住院均要负担起付标准。一个自然年度内统筹基金最高支付限额为18万元；大病医疗救助基金不设最高支付限额。
5、基本医疗保险用药有哪些规定
本市基本医疗保险用药执行《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2010年版）（以下简称《药品目录》）和南京市基本医疗保险医疗机构制剂目录。
《药品目录》中的西药和中成药分为“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的药品主要是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。“乙类目录”的药品，主要是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。南京市基本医疗保险医疗机构制剂目录是临床治疗必需，疗效较好，价格较低的治疗性医疗机构制剂。
根据《药品目录》对药品使用限定的要求和定点医疗机构、定点零售药店医保服务范围，综合考虑不同定点医疗机构的医疗水平、医生资质和地理位置等因素，分别确定各定点医疗机构和定点零售药店的用药等级。
参保人员使用《药品目录》中的西药与中成药（含民族药）所发生的费用，应由基本医疗保险基金支付的，甲类药品按基本医疗保险的规定支付，乙类药品先由参保人员按规定的比例自付，其余部分再按基本医疗保险规定支付。使用中药饮片所发生的费用，除国家规定的基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。
定点医疗机构和定点零售药店对参保人员就医用药应选择安全有效、价格合理的药品，并根据病情按以下原则掌握药量：门诊急性疾病3日量，慢性疾病7日量，最长不超过30日量；中药煎剂不超过7剂量，特殊情况可适当延长，最长不得超过14剂量。出院带药不得超过本次出院诊断疾病的用药范围，一般疾病为7日量，慢性疾病15日量。
定点医疗机构为参保病人使用有自付比例的乙类药品或自费药品时，应告知并征得病人或家属同意，其中自付比例30%（含30%）以上的乙类药品和自费药品，必须经病人或家属签字后使用（急症抢救除外）；凡未经病人或家属签字使用的，其费用由定点医疗机构承担。
参保人员到定点零售药店购买《药品目录》中的非处方药，可持市民卡直接购买；购买《药品目录》中的处方药，须持有定点医疗机构医师开具的外配处方、市民卡和门诊病历。
6、基本医疗保险医疗服务项目有哪些规定
参保人员发生的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施的费用，属于甲类目录范围的，按基本医疗保险规定支付；属于乙类目录范围的，先由参保人员按规定的比例自付，其余部分再按基本医疗保险规定支付；属于丙类目录范围的，基本医疗保险不予支付，费用全部由个人自理。
参保人员发生的符合基本医疗保险医疗服务目录范围的特殊医用材料费用，凡有费用支付上限规定的，限额以上部分由参保人员自付；限额内的费用，先由参保人员按规定的比例自付，剩余部分再按基本医疗保险规定支付；范围外的其他特殊医用材料，基本医疗保险不予支付，费用全部由个人自理。
定点医疗机构为参保人员使用自付比例40%（含40%）以上的诊疗项目和特殊医用材料，以及自费诊疗项目、特殊医用材料，必须征得参保人员或其家属同意（精神病人须征得单位或监护人员同意），并在医疗文书上签字。急症抢救除外。
7、哪些诊疗项目的费用医疗保险基金不予支付
（1）未纳入《江苏省医疗服务项目价格》和《江苏省特殊医用材料价格管理办法》范围的，或未经省、市物价主管部门核定收费标准的新增诊疗项目和特殊医用材料费用，未经省、市卫生主管部门批准许可开展的医疗设备或诊疗项目费用，未经市人力资源和社会保障部门准入的或不符合分级、定点管理要求的诊疗项目和特殊医用材料费用。
（2）国家、省、市规定的其他不属于基本医疗保险支付范围的诊疗项目、医疗服务设施和特殊医用材料费用。
（3）自费治疗项目使用的医用材料。
（4）分级管理范围外的诊疗项目。
（5）定点诊疗项目在非定点医疗机构使用的。
8、床位费医疗保险如何支付
床位费支付标准为每床日35元。实际床位费低于统筹基金支付标准的，以实际床位费支付；高于支付标准的，只支付标准内的费用，超出部分由参保人员自付。
9、哪些医疗服务设施的费用医疗保险基金不予支付
（1）服务项目：
①挂号费、院外会诊费、病历工本费等；
②出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
（2）医疗服务设施：
①就（转）诊交通费、急救车费；
②空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
③陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
④膳食费（含营养费、药膳）；
⑤文娱活动费以及其他特需生活服务费用；
⑥产妇卫生费、单独炮制膏、丸剂的加工费；
⑦其他不可单独收费的一次性医用材料费用（按省物价局等部门现行规定执行）。
10、不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用
（1）应当从工伤保险基金中支付的；
（2）应当由第三人负担的；
（3）应当由公共卫生负担的；
（4）在境外就医的。
二、如何办理“门慢”、“门特”、“门精”准入手续
11、如何办理门诊慢性病准入手续
（1）领表：患有规定的三大类42个慢性病种的参保人员，向用人单位(或区社会保险所)提出申请，或在三级定点医院直接领取《门诊慢性病准入申请表》（一式两份），并填写个人资料。
（2）认定：患者持市民卡及近一年来的病历、检查报告单或出院小结等，到三级定点医院（其中：高血压Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可以到二级定点医院）相关科室，由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办审核盖章。
（3）送件：用人单位（或区社会保险所）经办人或患者本人（家属）带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》、市民卡到市社保中心医保部办理审核准入手续。送件同时附下列材料之一：①审核医院医务处（科）出具的《疾病诊断证明书》原件；②相关病种的病理报告、出院小结原件及复印件；③近一年来的相关病种门诊病历、检查报告单原件等。
表1 门诊慢性病病种一览表
|
第
Ⅰ
类 |
(1)高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期；(2)心绞痛、心肌梗塞；(3)风湿性心脏病；(4)扩张性心肌病；(5)糖尿病1型、糖尿病2型；(6)脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期；(7)帕金森氏病、帕金森氏综合症；(8)癫痫；(9)慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病；(10)支气管哮喘；(11)活动性肺结核；(12)淋巴结核；(13)骨结核；(14)类风湿性关节炎；(15)强直性脊柱炎；(16)硬皮病/系统性硬化症；(17)白塞氏病；(18)多发性硬化；(19)自身免疫性肝炎；(20)多发性肌炎/皮肌炎；(21)干燥综合症；(22)银屑病；(23)系统性血管炎；(24)血友病；(25)真性红细胞增多症；(26)原发性血小板增多症；(27)原发性血小板减少性紫癜；(28)自身免疫性溶血性贫血；(29)骨髓异常增生综合症；(30)慢性萎缩性胃炎；(31)慢性溃疡性结肠炎；(32)克罗恩病；(33)重症肌无力 |
|
第
Ⅱ
类 |
(34)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；(35)慢性丙型肝炎；(36)肝硬化失代偿；(37)慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗） |
|
第
Ⅲ
类 |
(38)系统性红斑狼疮；(39)慢性再生障碍性贫血；(40)颅内良性肿瘤；(41)骨髓纤维化；(42)运动神经元病 |
门诊慢性病定点医疗机构和零售药店的选择与变更
（1）定点选择：门诊慢性病人员在市社保中心医保部办理病种准入时，可选择有门诊慢性病服务范围的三家医疗机构（分别是：社区、非社区和中医院）和一家零售药店作为本人门慢就诊或购药的定点服务单位。
办理了下列病种准入的人员，因下列病种就诊可直接到下表所列病种对应的医疗机构就诊，无需选择定点。
|
病种 |
医疗机构 |
|
(6)脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期 |
南京脑科医院 |
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(7)帕金森氏病、帕金森氏综合症 |
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(8)癫痫 |
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(11)活动性肺结核 |
南京市胸科医院 |
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(12)淋巴结核 |
南京市中西医结合医院 |
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(13)骨结核 |
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(22)银屑病 |
中国医学科学院皮肤病院 |
|
(34)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎 |
解放军八一医院
南京市第二医院 |
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(35)慢性丙型肝炎 |
|
(36)肝硬化失代偿 |
|
(31)慢性溃疡性结肠炎 |
南京丁义山肛肠专科医院 |
（2）定点变更：门诊慢性病人员在市社保中心医保部办理病种准入后，需变更定点医疗机构或定点药店的，直接持市民卡到南京市任一家三级以下具有门慢服务范围的定点医疗机构，申请办理定点变更，定点变更一个月后，原则上方可进行第二次变更。市社保中心医保部原则上不受理门诊慢性病人员的定点变更。
12、如何办理门诊特定项目准入手续
参保人员申请门诊透析治疗办理流程
（1）领表：需进行维持性血液透析或腹膜透析治疗的慢性肾衰竭患者，到江苏省人民医院、南京军区南京总医院、东南大学附属中大医院、江苏省中医院、南京市鼓楼医院、南京市第一医院、江苏省中西医结合医院中的任一家医院医保办或肾内科，领取《定点透析治疗资格审核认定表》（一式两份）并填写个人资料。
（2）认定：患者持《定点透析治疗资格审核认定表》、市民卡及相关就诊资料，请上述医院指定的审核专家审核认定，必要时做相关检查，经审核专家认定签字后，医院医保办审核盖章。同时，患者须在审核专家的指导下，选择适宜的透析方式，在《患者透析方式选择知情同意书》上签字确认。
（3）送件：用人单位（或区社会保险所）经办人或患者及家属带审核确认后的《定点透析治疗资格审核认定表》和下列材料到市社保中心医保部办理审核准入手续：
①两次以上的肾功能和相关检查报告单原件及复印件；②门诊病历或出院小结原件及复印件；③患者近期一寸免冠照片一张；④《患者透析方式选择知情同意书》。
凡办理了门诊透析治疗的人员，慢性肾炎和肾功能不全“门慢”待遇自动终止。
参保人员申请器官移植术后门诊抗排异治疗办理流程：
（1）领表：接受人体器官移植手术后，需门诊抗排异治疗的参保人员，在三级定点医院就诊时领取《参保人员器官移植术后门诊抗排异治疗申请表》（一式两份），并填写个人资料。
（2）认定：患者持《参保人员器官移植术后门诊抗排异治疗申请表》、市民卡及相关就诊资料，到原移植手术医院请专科主任医师确诊签字，医院医保办审核盖章。
在外地医院做移植手术的，可持本表、市民卡及移植手术记录和出院小结等相关就诊资料到江苏省人民医院、南京市鼓楼医院、南京军区南京总医院、南京市第一医院等三级医院请专科主任医师确诊签字，医院医保办审核盖章。
（3）送件：用人单位（或区社会保险所）经办人或患者及家属带定点医院审核确认后的《参保人员器官移植术后门诊抗排异治疗申请表》和下列材料到市社保中心医保部办理审核准入手续：
①患者近期一寸免冠照片一张；②移植手术医院的出院小结原件及复印件。
造血干细胞异体移植门诊抗排异治疗办理流程参照器官移植。
参保人员申领恶性肿瘤门诊治疗办理流程：
（1）领表：患有恶性肿瘤的人员，在三级定点医院就诊时领取《参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表》（一式两份），并填写个人资料。
（2）认定：患者持《参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表》、市民卡及相关就诊资料，到三级定点医院请专科主任医师确诊签字，医院医保办审核盖章。
（3）送件：用人单位（或区社会保险所）经办人或患者及家属带定点医院审核确认后的《参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表》、患者近期一寸免冠照片一张和下列材料之一，到市社保中心医保部办理审核准入手续：
①确诊为恶性肿瘤的病理报告原件及复印件；②确诊为恶性肿瘤的出院小结原件及复印件；③无法做病理的患者，提供诊断为恶性肿瘤的其他相关检查报告原件及复印件和《疾病诊断证明书》原件。
恶性肿瘤门诊专项治疗办理流程：
（1）门诊放疗和日间化疗：①患者持市民卡和《门诊特定项目人员专用病历》在定点医院就诊→②门诊病情评估→③经治医生填表申请治疗方案→④科室负责人复核治疗方案→⑤医院医保办审核并办理登记手续（录入治疗起止时间）→⑥患者回指定科室接受治疗。在治疗期限内享受“门诊放疗和日间化疗”待遇。
（2）门诊针对性药物治疗：①患者持市民卡和《门诊特定项目人员专用病历》在定点医院就诊→②门诊病情评估→③经治医生填表申请治疗方案→④科室负责人复核治疗方案→⑤医院医保办审核并办理登记手续（录入治疗起止时间）→⑥患者回指定科室接受治疗。在治疗期限内使用针对性药品费用，享受“门诊针对性药物治疗”待遇，其他医疗费用享受“门诊辅助治疗”待遇。
恶性肿瘤门诊专项治疗注意事项
（1）恶性肿瘤“门诊专项治疗”（指“门诊放疗和日间化疗”或 “门诊针对性药物治疗”）均在指定医院申请，不在市社保中心医保部办理。在门诊采取“门诊辅助治疗“，直接到本人定点的三级医院就诊。
（2）采取“门诊专项治疗”的患者，必须遵照以下几点：
①一定要在本人定点的三家医院中选择一家有恶性肿瘤“门诊专项治疗”资质的指定医院办理登记手续后，才可发生费用；
②一定要在指定医院的肿瘤治疗相关科室就诊，经治医生应相对固定；
③在其他两家定点医院就诊或定点药店购药，享受“门诊辅助治疗”待遇。
④“门诊专项治疗”指定医院必须在患者定点的三家医院中选择，若定点的三家医院均无恶性肿瘤“门诊专项治疗”资质的，必须到市社保中心医保部办理定点医院的变更手续，将有恶性肿瘤“门诊专项治疗”资质的医院变更为本人定点医院后，再到该院办理“门诊专项治疗”的登记手续。
⑤本人定点医院和“门诊专项治疗”指定医院一经选定，原则上不得变更。
详见《恶性肿瘤门诊治疗就诊须知》
13、如何办理门诊精神病准入手续
（1）领表：患有精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病的参保人员，向用人单位（或区社会保险所）提出申请，或在南京市脑科医院、东南大学附属中大医院、南京市江北人民医院直接领取《精神病患者门诊医疗申请表》（一式两份），并填写个人资料。
（2）认定：患者持《精神病患者门诊医疗申请表》及近一年来的病历、检查报告单或出院小结等，到南京市脑科医院、东南大学附属中大医院或南京市江北人民医院由专科主任医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办审核盖章。
（3）送件：用人单位（或区社会保险所）经办人或患者家属带定点医院审核确认后的《精神病患者门诊医疗申请表》，到市社保中心医保部办理审核准入手续。
三、就医、购药须知
14、如何就医、购药
（1）参保人员门诊、住院就诊必须出示本人市民卡并刷卡就诊，门诊须告知医院就诊类别（如：门诊慢性病、门特），对未出示卡证或就诊类别告知不清的，参保职工就医时所发生的医疗费用，医保基金不予支付。
（2）参保人员在定点零售药店购药，须出示本人市民卡，告知就诊类别（如：门诊慢性病、门特），按有关政策刷卡购药，因特殊情况由他人代购药品时，须出示参保人员及代购人的身份证，并由药店登记备案。
四、主要待遇及费用结算
15、门诊统筹待遇标准及费用结算
在一个自然年度内，参保人员门诊统筹发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的费用由参保人员个人支付；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人共同分担。待遇标准见表2。
表2、门诊统筹待遇标准表
|
人员类别 |
在职职工 |
退休（职）人员 |
建国前老工人 |
|
起付标准 |
1200元 |
1000元 |
200元 |
|
补助比例 |
社区医疗机构 |
70% |
75% |
100% |
|
其他医疗机构 |
60% |
65% |
95% |
|
最高支付限额 |
2000 |
3000 |
4000 |
门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊；专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，急诊、抢救不受此限制。门诊慢性病补助限额使用完以后，从下一笔费用起直接享受门诊统筹待遇，在原门慢定点医疗就诊慢性病不需要转诊。门诊特定项目补助限额使用完以后，必须按门诊统筹的规定办理转诊手续并使用普通病历，方可享受门诊统筹的待遇。在药店购药不享受门诊统筹待遇。附16家门诊统筹转诊定点医疗机构名单。
门诊统筹转诊定点医疗机构名单
以下医院必须经首诊医院转诊后就诊方可享受门诊统筹待遇，急救、抢救不受此限制。
|
序号 |
编码 |
医疗机构名单 |
机构等级 |
|
1 |
H0001 |
江苏省人民医院 |
三 |
|
2 |
H0002 |
南京医科大学第二附属医院及东院 |
三 |
|
3 |
H0003 |
南京市鼓楼医院及北院 |
三 |
|
4 |
H0004 |
南京市第一医院及南院 |
三 |
|
5 |
H0005 |
东南大学附属中大医院及北院 |
三 |
|
6 |
H0006 |
南京军区南京总医院 |
三 |
|
7 |
H0007 |
中国人民解放军第八一医院 |
三 |
|
8 |
H0009 |
中国人民解放军第四五四医院 |
三 |
|
9 |
H0042 |
江苏省中医院 |
三 |
|
10 |
H0043 |
江苏省中西医结合医院 |
三 |
|
11 |
H0044 |
江苏省第二中医院 |
三 |
|
12 |
H0045 |
南京市中医院 |
三 |
|
13 |
H0008 |
第二军医大学长征医院南京分院 |
三 |
|
14 |
H0010 |
江苏省省级机关医院 |
三 |
|
15 |
H0369 |
南京同仁医院 |
参照三级 |
|
16 |
H0382 |
南京明基医院 |
参照三级 |
16、门诊慢性病待遇及费用结算
门诊慢性病患者因门诊慢性病到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药时，须出具市民卡并详细告知挂号、诊治、收费人员自己诊治的慢性病病种（注意必须挂门慢号）。发生的门慢适应症医疗费用，在起付标准以内的由参保人员个人自付，超过起付标准的按照一定的比例和限额进行补助。个人自付部分由患者直接与医院或药店收费前台进行结算，应由统筹基金支付的部分由市社保中心医保部每月与定点医院或药店结算。待遇标准见表3。
表3门诊慢性病待遇标准表
|
|
在职职工 |
退休（职）人员 |
70岁以上
退休人员 |
建国前
老工人 |
|
起付标准 |
1000元 |
800元 |
600元 |
无 |
|
补助比例 |
社区医院：70%
非社区医院：60% |
社区医院：85%
非社区医院：75% |
社区医院：95%
非社区医院：85% |
社区医院：100%
非社区医院：95% |
|
补助限额（人/年） |
Ⅰ类 |
2000元 |
3000元 |
3500元 |
4000元 |
|
Ⅱ类 |
4000元 |
5000元 |
5500元 |
6000元 |
|
Ⅲ类 |
10000元 |
10000元 |
10000元 |
10000元 |
|
同时患有两种及两种（以序号病种为准）以上慢性病，在原最高补助限额基础上增加2000元。 |
17、慢性丙型肝炎门诊干扰素α治疗限额补助规定
慢性丙肝患者在门诊进行抗病毒治疗时使用干扰素α（含普通和长效）的费用实行限额补助。补助不设起付标准，基本医疗保险基金按70%比例支付，每月最高支付限额为3200元，超出费用由患者个人自付。每月限额费用当月有效，不滚存、不累计。患者在干扰素α治疗期间可同时享受丙肝“门慢”待遇，其辅助检查、治疗和用药的费用可纳入丙肝“门慢”限额补助范围。患者住院期间不同时享受此项门诊限额补助。
丙肝门诊干扰素α治疗制定定点医疗机构有：南京市第二医院、中国人民解放军第八一医院。
18、门诊特定项目待遇标准及费用结算
门特人员因门特病种到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药时，须出具市民卡和《门诊特定项目人员专用病历》。发生的符合基本医疗保险规定的门特项目医疗费用，直接与定点医院或定点药店收费前台进行结算；乙类药品和乙类诊疗项目先由参保人员分别按规定的比例自付，其余部分再按基本医疗保险规定支付。血液透析个人负担比例见表4；器官移植术后门诊抗排斥治疗个人负担比例见表5-1、表5-2；恶性肿瘤门诊治疗个人负担比例见表6。
表4 慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇表
|
相关项目费用待遇 |
个人自付比例 |
|
项目名称 |
补助限额 |
在职 |
退休（职） |
70岁以上退休（职） |
建国前参加革命工作的老工人 |
|
透析费用 |
6.3万元/年 |
8% |
5% |
4% |
无 |
|
辅助检查用药费用 |
1.2万元/年 |
10% |
7% |
5% |
无 |
|
备注 |
1、最高支付限额：透析费用指透析医疗费限额；辅助治疗费用指医保基金支付限额。
2、享受慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇的参保人员，不再同时享受慢性肾炎和慢性肾功能不全（非透析治疗）的门诊慢性病限额补助待遇。
3、有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按本表规定的个人分担比例支付。 |
表5-1 人体器官移植术后门诊抗排异治疗待遇表
|
相关项目费用待遇 |
个人自付比例 |
|
项目名称 |
时间 |
医保基金最高支付限额 |
在职人员 |
退休（职）人员 |
70岁以上退休（职）人员 |
建国前
老工人 |
|
抗
排
异
药
物
治
疗 |
移植手术当年 |
8万元 |
8% |
5% |
4% |
无 |
|
移植手术后第一年 |
8万元 |
8% |
5% |
4% |
无 |
|
移植手术后第二年 |
7.5万元 |
8% |
5% |
4% |
无 |
|
移植手术后第三年 |
7万元 |
8% |
5% |
4% |
无 |
|
移植手术后第四年及以后 |
6.5万元/年 |
8% |
5% |
4% |
无 |
|
辅
助
检
查
和
用
药 |
移植手术当年 |
1万元 |
10% |
7% |
5% |
无 |
|
移植手术后第一年 |
1万元 |
10% |
7% |
5% |
无 |
|
移植手术后第二年 |
8000元 |
10% |
7% |
5% |
无 |
|
移植手术后第三年 |
6000元 |
10% |
7% |
5% |
无 |
|
移植手术后第四年及以后 |
4000元/年 |
10% |
7% |
5% |
无 |
|
备注 |
1、“骁悉”按通用名“吗替麦考酚酯”纳入抗排异药物治疗限额内统一管理。
2、有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按本表规定的个人分担比例支付。 |
表5-2 造血干细胞（异体）移植术后门诊抗排异治疗待遇表
|
相关项目费用待遇 |
个人自付比例 |
|
项目名称 |
时间 |
医保基金最高支付限额 |
在职人员 |
退休（职）人员 |
70岁以上退休（职）人员 |
建国前
老工人 |
|
抗排异药物治疗 |
移植手术当年 |
8万元 |
8% |
5% |
4% |
无 |
|
移植术后第一年 |
8万元 |
8% |
5% |
4% |
无 |
|
辅助检查和用药 |
移植手术当年 |
1万元 |
10% |
7% |
5% |
无 |
|
移植术后第一年 |
1万元 |
10% |
7% |
5% |
无 |
|
备注 |
1、造血干细胞（异体）移植术后门诊抗排异治疗待遇在移植术后第一年年底截止，仍需继续治疗的，需经指定医院评估，再到市社保中心医保部办理审核登记手续后，医保基金参照器官移植术后门诊抗排异治疗对应年限待遇标准支付。
2、有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按本表规定的个人分担比例支付。 |
表6 恶性肿瘤门诊治疗待遇表
|
相关项目费用待遇 |
个人分担比例 |
|
项目名称 |
确诊后
时间 |
医保基金最高支付限额 |
在职 |
退休（职） |
70岁上
退休（职） |
建国前参加革命工作的老工人 |
|
门诊放化疗
（在指定医院申请） |
每年 |
15万元 |
8% |
5% |
4% |
无 |
|
针对性药物治疗
（在指定医院申请） |
每年 |
10万元 |
8% |
5% |
4% |
无 |
|
辅助检查和用药（定点医院直接就诊，无需再申请） |
病理确诊当年 |
2万元 |
10% |
7% |
5% |
无 |
|
确诊后第1-3年 |
2万元/年 |
10% |
7% |
5% |
无 |
|
确诊后第4-5年 |
1万元/年 |
10% |
7% |
5% |
无 |
|
确诊后第6年及以后 |
4000元/年 |
10% |
7% |
5% |
无 |
|
备注 |
有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按本表规定的个人分担比例支付。 |
19、精神疾病门诊、住院待遇标准及费用结算
门诊精神病患者因精神疾病到本人选择的定点医院就诊时，须出具市民卡，并挂“医保精神病专科”号。发生的基本医疗保险支付范围内的精神病专科诊治费（包括检查和用药费用）无需个人支付，由市社保中心医保部按规定的标准与医院结算。
七种精神病患者，需因精神疾病住院进行治疗的，免付住院起付标准，所发生的基本医疗保险范围内按规定属个人自付部分的医疗费用，由大病医疗救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。精神病人肢体疾病发生的医疗费用按基本医疗保险规定执行。长期驻外人员，门诊精神病按每月160元标准定额包干使用，每年通过单位发放给个人。
20、家庭病床待遇标准及费用结算
参保人员长期卧床不起且符合以下条件之一：中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期、骨折牵引需卧床治疗的、符合住院条件的70周岁以上老人，由本人或家属就近向具备家庭病床服务资格的定点医疗机构提出申请，经医师检查确诊后可设立家庭病床。
参保人员自设立家庭病床之日起，每90天为一个结算周期。设床患者在每个结算周期内由个人支付起付标准和乙类药品、诊疗项目及一次性医用材料需个人按比例自付的费用，其余符合医保范围内的费用由医保基金支付95%，个人自付5%，医保基金支付最高限额1500元。属于参保人员个人承担的费用，由医疗机构直接与其结算；属于医保基金支付的费用，由医保中心与医疗机构按规定结算。设立家庭病床期间，门统、门慢、门特待遇暂停享受，门诊精神病、门诊艾滋病、住院待遇正常享受。具体标准见表7。
表7、家庭病床个人负担比例表
|
起付标准 |
补助比例 |
补助限额 |
|
300元 |
95% |
1500元 |
|
备注：1、上述为家庭病床患者一个结算周期的负担比例，家庭病床一个结算周期为90天；
2、恶性肿瘤晚期的参保人员起付标准免予支付；
3、支付限额以上费用全部由个人负担。 |
21、住院医疗费用结算
参保人员发生的住院费用，一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付18万元。起付标准和乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分及基本医疗保险范围外的费用，先由个人自付，其余费用由统筹基金和个人共同分担。具体标准见表8。
表8、住院待遇标准表
|
医疗机构等级 |
费用段及个人分担比例 |
|
起付标准 |
起付标准以上至统筹基金最高支付限额以下 |
|
在职 |
退休（职） |
|
一级 |
300元 |
3% |
2% |
|
二级 |
500元 |
5% |
3% |
|
三级 |
900元 |
10% |
7% |
|
备注 |
1、一个自然年度内第二次住院的，起付标准降低50%；第三次及以上住院的，免除起付标准。
2、建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的10%。 |
例：某退休参保人员今年首次住三级医院，住院总费用16000元，其中住院费用明细清单右栏个人自理（自付）部分为950元（是指乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分和基本医疗保险范围外的费用）。该参保人按医保政策个人负担多少？
①住院费用明细清单右栏个人自理（自付）部分为950元需个人全部负担；
②首次住院，三级医院的起付标准：900元；
③基本医疗保险范围内的费用个人需分担：（16000-950-900）×7%=990.5元；
综上，该参保人员此次住院个人负担为950+900+990.5=2840.5元。
五、如何享受大病医疗救助待遇
22、大病医疗救助待遇标准
大病医疗救助基金主要解决参保人员在一个自然年度内因患大病、重症，发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。大病医疗救助基金的支付范围、标准按基本医疗保险规定执行。对基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上符合医保范围的医疗费用，大病医疗救助基金支付比例为95%。
六、如何办理转外就医和长期驻外手续
23、转外就诊人员如何办理备案手续
参保人员确因治疗需要转往外地医保定点医疗机构就诊的，须由本市三级医疗机构主任医师会诊并填写《南京市城镇职工基本医疗保险参保人员转外地就医审批表》，经医务处（或“医保办”）审核盖章后，报送市社保中心医保部备案。符合转外备案条件的，发给备案回执，发生的费用作零星报销处理。
24、长期驻外人员如何办理登记备案手续
长期驻外人员是指驻外工作学习六个月以上的在职职工以及长期居住（定居）在外地的退休人员。
长期驻外人员按规定填写《南京市城镇职工基本医疗保险长驻外地人员登记表》，由用人单位统一到市社保中心医保部办理登记备案。
25、长期驻外人员医疗费用如何结算
如患有门诊特定项目、门诊统筹、门诊慢性病、门诊精神病的参保人员，须办理相关的登记和准入手续，发生的门诊特定项目、门诊统筹、门诊慢性病、门诊统筹及住院费用，参照本市同级定点医疗机构标准，由用人单位经办人到市社保中心医保部报销。结算时必须持有病历摘要、出院记录或小结（复印件）、费用明细清单及有关票据原件。驻外门诊精神病患者每年的门诊定额包干费用，由用人单位到市社保中心医保部按规定办理领取手续，并及时支付给参保人。
七、企业补充医疗保险
26、企业补充医疗保险
企业补充医疗保险是企业在参加当地基本医疗保险的基础上，由企业自主主办或参加的一种补充性医疗保险形式。
企业补充医疗保险费在工资总额5%以内的部分，企业可直接从成本中列支。
企业补充医疗保险资金主要用于本企业个人负担较重职工和退休人员的医药费补助，不得划入基本医疗保险个人账户，也不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。
八、如何办理市民卡挂失、补办手续
27、市民卡遗失后，如何办理挂失、补办手续
市民卡遗失后，应及时拨打电话025-12333进行人工挂失或自动语音挂失，并在三个工作日内携带本人身份证及复印件到全市任一个市民卡服务网点（设在街道和各区社会保障所）办理挂失和补卡手续。凡因未及时办理相关手续造成的损失，由持卡人自行承担。
九、医疗保险违规举报奖励
28、医疗保险违规举报奖励
对单位或个人冒领、骗取社会保险基金支出或社会保险待遇的，公民、个人和其他社会组织可通过来人、来信或电话等多种形式进行举报：
（1）对造成社会保险基金损失行为的举报，按基金损失金额的5%进行奖励，不足100元的补足100元，一般不超过5000元。
（2）对可能造成社会保险基金损失，因举报人举报而被有效制止的举报行为酌情给予奖励。
南京市社保中心稽核部
来信地址：南京市水西门大街71号，市社保中心
邮编：210017
举报电话：86590773、86590767
十 职工医疗保险保险省内异地就医联网结算指南
（适用于南京市职工医疗保险参保人员）
29 、哪些参保人员可以申请办理异地就医省内联网结算？
参加我市职工医疗保险，在江苏省范围内的：
（一）异地安置退休人员
（二）长期居住外地或驻外工作，学习6个月以上的人员；
（三）大重病转外就医人员。
上述（一）和（二）情形以下简称“长期驻外人员”。
30 、如何选择定点医疗机构
(一)“长期驻外人员”可在驻地选择3家医疗保险定点医疗机构就医。医疗机构选定后原则上6个月内不得变更；
（二）大重病转外就医人员可在规定的转外定点医疗机构范围内选择1家定点就医。
31、如何办理申请登记手续？
符合条件的我市参保人员，可到市社会保险管理中心医保经办机构柜台（建邺区水西门大街73号二楼服务大厅），按下列要求申请办理江苏省内异地就医手续：
（一）符合长期驻外条件的参保人员，需填写《省内异地就医联网结算申请表》时，另附由本市三级医疗机构出具的《参保人员转外就医审批表》；
（二）大重病转外就医人员填写《省内异地就医联网结算申请表》时，另附由本市三级医疗机构出具的《参保人员转外就医申请表》。
市社会保险管理中心医保经办机构，对参保人员提供的材料进行审核，确认就医地定点医疗机构，对参保人员提供的材料进行审核，确认就医地点定点医疗机构，提交异地就医人员相关信息至医疗保险异地就医省内联网结算平台，并将审核盖章后的表格交予申请人。
32、 如何办理个人信息变更手续？
我市长期驻外人员居住地或定点医疗机构发生变更的，可至南京市社会保险管理中心医疗保险经办机构，重新填写《省内异地就医联网结算申请表》办理定点医疗机构变更手续。
33 、如何办理和领取“社会保障卡”
我市长期驻外参保人员或转外就医人员，凭本人身份证（代办人需同时出示代办人身份证）和经审核确认的《省内异地就医联网结算申请表》至就医地社会保障卡制卡部门办理和领取社会保障卡，并按就医地规定开通异地就医结算功能。下一步南京市计划发放、使用全省统一的社保卡，届时将通知换发省统卡。
34 、如何享受医疗保险待遇？
我市办理长期驻外或转外就医手续的参保人员，应按就医地医疗保险经办机构规定的就医流程和服务规范持卡就医，医疗待遇仍按南京市医疗保险待遇标准执行。
其中，医疗费用应由个人负担部分，参保人员直接支付给医疗机构；医保基金支付部分，由就医地医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。
35 、办理异地就医省内联网结算的参保人员是否可以在驻地既选择联网医疗机构也可以选择非联网医疗机构？
可以，参保人员在选定的非省内联网医疗机构持卡就医联网结算。在选定的非省内联网医疗机构产生的医疗费用，又个人全额垫付，再回南京办理零星报销。
36 、未在定点医院发生的急诊费用如何处理？
我市长期驻外人员来在本人选定的省内联网定点医疗机构发生的急救，抢救费用，可回南京办理零星报销。
37、 南京市参保人员办理省内异地就医联网结算流程图
参保人→南京市社会保障管理中心医疗保险经办机构柜台（建邺区水西门大街73号二楼服务大厅）→填写《省内异地就医联网结算申请表》→办理异地就医联网结算登记备案→携本人身份证（代理人需同时出示代办人身份证）及经审核盖章的《省内异地就医联网结算申请表》至居住地社会保障卡制卡部门办理，领取社会保障卡→按就医地规定开通异地就医结算功能→持卡在本人选定医疗机构就医。
十一 异地就医人员住院费用报销标准
1 、职工医保参保人员在异地住院发生的医保支付范围内的医疗费用，起付标准以上的，三级 二级 一级及以下的医疗机构，统筹基金支付比列在职职工分别为82%，88%，93%；退休（退职）人员85%，92%，96%；建国前参加革命工作的退休老工人分别为98.2%，98.8%，99.3%。超过统筹基金最高支付限额的费用仍按大病医疗救助基金支付比例报销。可同时享受大病保险待遇。
2 、居民医保参保人员在异地住院发生的符合医保支付范围的医疗费用，统筹基金起付标准及以下的由参保人员支付；起付标准以上的，在三级 二级 一级及以下医疗机构发生的住院费用，统筹基金支付比列居民分别为60%，80%，85%；学生儿童及大学生分别为74%，88%，94%。
3 、抢救后即转住院治疗或抢救无效死亡的参保人员发生的门诊抢救费用参照住院待遇报销，免收起付标准。
十二 异地就医人员门诊费用报销
1、职工医保“门诊慢性病”（以下简称“门慢”）人员发生符合医保支付范围的门诊医疗费用，先按“门慢”规定报销，超出“门慢”补助限额的部分，再按“门诊统筹”规定报销。
2、职工医保参保人员发生的“门诊特定项目”医疗费用，居民医保参保人员发生的门诊大病医疗费用，仍按现行医保相关规定报销。 |
